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急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶

2021-01-16 22:39:59114 ℃

原创 崔医声 医声相伴崔松说
黄奶奶是我们科室的老病人,最开始是在我师爷那里就诊的病人,她得的病叫风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。
这种疾病在过去很长一段时间里面是我国常见的一种心脏病,最主要是在儿童时期由于链球菌的反复感染,链球菌又包含一些跟人体相近的抗原物质,引起了免疫反应,导致心脏的瓣膜出了问题。
而心脏的瓣膜我在《这份“心脏说明书”请收好!》也说了,那就是心脏的门。心脏里有很多单向的阀门,二尖瓣就是心房通往心室的那个阀门,二尖瓣狭窄就会导致心房的血不容易泵到心室,血液就会在心房里堆积,以至于肺里面经过气体交换的这些血液又回不到左心房,所以会出现心衰。

急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶


现如今很多人会说这个病开个刀就好了,确实,如今二尖瓣狭窄有很多很多的处理方法,包括球囊扩张,包括换瓣。但是在以前那个年代,往往要等到心功能Ⅳ级,也就是病人实在是扛不过去了,才会选择开刀,因为以前的手术的成功率低、死亡率很高。

急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶


黄奶奶当年还是“小黄”的时候,就在我的师爷国医大师张伯臾先生那边就诊,后来到我的老师蒋梅先教授那里继续门诊随访,一直维持着她的病情。可是到了我这儿的时候,她已经开始频繁地发作心衰了,但是劝她去换瓣,她总说:“年纪这么大了,死了也不遗憾了”就不肯去做手术。每次入院都有胸闷气急的症状,晚上值班的时候经常会碰到她心衰进行抢救。
“黄奶奶又咯粉红色泡沫痰了”,“血压180/100mmHg、心率120次/分……”“端坐呼吸、大汗淋漓……”,赶紧吗啡镇静,酚妥拉明、硝普钠扩血管,呋噻米利尿……我记得那时有一些进修医生和实习医生碰到黄奶奶的抢救,就会很热烈地讨论一晚,因为她的发病实在是太标准了。

急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶

这不禁让我想起霍达写的小说《穆斯林的葬礼》,也许霍达为了描述这个病情,医度网,看到过身边的人,或者专门去书上查过这个病的表现。所以当学医的我看到他描述的急性左心衰的症状时,也和这些学生们一样,又兴奋又熟悉。
虽然黄奶奶有时病情会更重,不仅仅是咯吐粉红色泡沫痰,严重时会咯血,但还好每一次都有惊无险地被抢救回来了。
直到有一次,她又发心衰,常规的扩血管、利尿措施处理后,又如我所愿,血压一点点地降下来,心跳也慢慢地恢复到正常,气急也慢慢地平复。没想到黄奶奶突然一下子晕了过去,监护上显示室速,而且是那种QRS波的波形忽上忽下,赶紧准备电复律--321啪,救回来了。
救回来以后心跳只有60跳,还好没什么早搏,这种室速叫尖端扭转型室速。它是一种恶性程度很高的室速,和我以前抢救的阿宝的室速不一样,阿宝的室速在发作的时候,人的神智还是清醒的,可以给我们有很多的空间去抢救,而黄奶奶的室速一发马上晕厥,不及时抢救肯定是死亡,还好她现在在监护室里。

急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶

(图片来源于网络)
突然,又有一阵室速发作了,心电图的波形诡异的像个蛇一样,蛇头忽上忽下的扭动着,赶紧准备电除颤,病人是抢救回来了,但黄奶奶又开始要气急了,而且非常的惊恐,我赶紧再予吗啡镇定,再想想尖端扭转型室速标准的治疗,应该是硫酸镁推注,可这次似乎和以前阿宝那次不一样。阿宝是心跳快的时候发,硫酸镁一推心跳慢了,室速不发了,可是她心跳不快呀,还有点慢,会不会是慢引起的呢?
这时候黄奶奶已经发作五次了,我赶紧叫护士,快去冲一瓶异丙肾上腺素,护士睁大眼睛看着我:“崔医生,你确定是异丙肾吗?”护士的心里可能在想:异丙肾是提高心室率、提高心脏兴奋性,她在发室速,你还敢用异丙肾?
我说:“是啊,没时间跟你解释了,赶紧冲补液、吊下去。”
随着一滴一滴的补液滴进去,黄奶奶的心室率一点点地提高,调整滴速,心率慢慢的稳定在七十几、八十跳,室速再也没有发过。
学生们问我:“崔老师,为什么这个人要用异丙肾上腺素?”我说:“尖端扭转性室速往往是由于一个心电现象引起的,叫R on T,就是一个早搏的R波落在了我们正常心跳周期的T波上,就会引起尖端扭转性室速。而这个病人心跳太缓慢,50-60跳,就会引起QT间期的延长,而延长的T波更容易让早搏落在上面,当我有药物促进了她的心跳以后,QT间期就会缩短,早搏就不容易落在上面。所以这个病人是由于心跳缓慢、QT间期延长、R on T引起的。虽然异丙肾上腺素提高心跳、提高心脏的兴奋性,平时要是用这个药反而会引起室早,但这个病人用这个药就会减少室速。”

急诊室故事⑥丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶

异丙肾上腺素继续维持过夜,第二天我赶紧找心外科医生,黄奶奶同意手术了,这次的经历让她下定决心要去换瓣了。换瓣术后,黄奶奶又活了一些年,最后因胰腺癌去世。
心律失常是心内科里面最变化多端、最诡异莫测的一类疾病,但是如果你用心,总可以找到一些蛛丝马迹,用一些常规想法看起来不对路的药物获得奇效。
本科普由上海市科委科普项目资助
(项目编号:20DZ2311400)

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